Договор на оказание услуг психолога

Выкладываю шаблон (образец) договора на оказание услуг психолога.

Внимание!

НЕ является публичной офертой.

Это ШАБЛОН, то есть «каркас» который уточняется и проясняется индивидуально в случае, если клиент решает заключить письменный договор.

В среднем уходит порядка 3-5 встреч (иногда больше) на уточнение и прояснение всех пунктов договора.

По мере получения нового опыта, некоторые общие пункты я вставляю в общий шаблон договора.

Если кто-то из читающих и «просто проходящих мимо» напишет мне о каких-то существенных на его взгляд дополнениях, заранее ему БОЛЬШОЕ СПАСИБО!

С большинством клиентов мы работаем на основании устного соглашения, оформляя письменно только необходимые по требованию законодательства вещи (если это необходимо).

При этом фактически со своей стороны я следую изложенному шаблону договора.

В случае дистанционной работы (скайп или его аналог) меняются некоторые технические пункты — оплата ДО начала консультации (это уже сложившаяся практика), вместо адреса кабинета — скайп, и уточнения про «что делать, если связь прервана».

Уважаемые коллеги, если будете брать договор на оказание услуг психолога как шаблон (основу) для своей работы, пожалуйста, вычитывайте и корректируйте внимательно, он заполнен уже лично моими данными, и организован «под меня».

В качестве «спасибо» можете разместить где-то на своих ресурсах ссылку на данный сайт.

Собственно шаблон договора.

Кто сможет его внимательно прочитать — тот ГЕРОЙ! : )

 

Договор на оказание услуг психолога

 

г. Новосибирск                                       «____»_____________20____года.

 

Павловская Александра Викторовна, психолог (специализация: клинический психолог), диплом Тюменского Государственного Университета ВСГ 4976915, являющейся ИП на основании свидетельства о государственной регистрации № 312547615000347,  далее именуемая «Психолог» (Исполнитель), с одной стороны и Физическим лицом

___________________________________________________________, именуемом в дальнейшем «Клиент», заключили настоящий Договор о нижеследующем.

 

  1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА.

 

1.1    Психолог обязуется предоставить клиенту Услуги, а Клиент обязуется их оплатить на условиях настоящего Договора. (https://wmt1227.ru/vremya/ Время и стоимость услуг, Приложение 1).

 

1.2    Психолог обязуется предоставить психологические услуги в границах своей компетентности.

Клиент обязуется использовать полученные услуги конструктивно, ответственно и себе на благо; своевременно и полностью информировать психолога о всех аспектах своего состояния, жизненных событий, мыслей, желаний и пр. ( https://wmt1227.ru/otv/ Ответственность психолога и клиента, разъяснение духа обязательств по отношению друг к другу)

 

1.3    Под Услугами в настоящем Договоре понимается участие клиента в психологических мероприятиях:

— индивидуальное исследование (обсуждение, рисунки, ответы на вопросы и т.д. о внутреннем и внешнем мире клиента с целью формулирования гипотез, а затем новых стратегий поведения и мышления для достижения поставленных клиентом целей, анализ происходящего во внутренней и внешней жизни клиента)

— индивидуальное консультирование

— психологическая коррекция

— психологическое сопровождение и поддержка

 

  1. ПОРЯДОК ОПЛАТЫ УСЛУГ.

 

2.1. Оплата Услуг осуществляется наличным платежом.

2.2. Оплата наличным платежом должна быть внесена по окончании каждой консультации.

Возможно оплата вперед (авансом) не более 3х консультаций только по обоснованному желанию клиенту (удобное управление личными финансовыми потоками, личная мотивация приходить на консультации вовремя и т.д.)

 

2.3. При отмене (неявке молча, переносе) консультации «день в день» консультация оплачивается полностью, безотносительно причин пропуска.

Отмена и/или перенос консультации возможны до 21.00 местного времени накануне консультации с помощью смс-сообщения или телефонного звонка по номеру 89130639273.

При отмене (неявке молча, переносе) консультации «день в день» (после 21.00 местного времени накануне консультации) по инициативе психолога, следующая в расписании консультация предоставляется им данному клиенту полностью за свой счет (т.е. бесплатно для клиента), безотносительно причин пропуска.

Отмена и/или перенос консультации возможны до 21.00 местного времени накануне консультации с помощью смс-сообщения или телефонного звонка по номеру клиента

­­­­­­­­­­­­­­­­_____________________________________

 

* по договоренности (или в обоих случаях оплачивается/компенсируется И любой форс-мажор или нет – тогда прописать что считаем форс-мажором)

 

2.4. Опоздание Клиента сокращает время приема, но прием оплачивается полностью.

Опоздание Психолога сокращает время приема и сокращает пропорционально стоимость консультации (т.е. опоздание на четверть часа – уменьшает оплату на 25% за эту консультацию)

В случае опоздания Клиента и Психолога по возможности стороны договариваются информировать друг друга с помощью смс, вотсап и иных актуальных на момент события технических средств связи.

Клиент самостоятельно стучит в дверь и заходит в нее (без отдельного приглашения) при наступлении времени его консультации.

Если клиент НЕ зашел на консультацию, то работает то время, которое у него осталось, после того как зашел (как при обычном опоздании).

Психолог НЕ ищет клиента в коридоре, на лестнице в туалете и так далее, чтобы пригласить в кабинет.

Если психолог задержался с предыдущим клиентом, то либо увеличивает время консультации на число минут-задержки, либо, если это более 10 минут компенсирует ее финансово как при обычном опоздании.

Если клиент задерживается сверх времени своей консультации, несмотря на напоминания психолога, что время завершено, то он компенсирует это время в двойном размере.

При повторении ситуации 3 раза, в дальнейшем назначаются только двойные консультации (два часа подряд) со 100% предоплатой до решения вопроса клиента с границами и тренировки его навыка сдерживать себя в определенных и согласованных границах. После чего возможно возвращение к обычному режиму работы.

 

2.5. Если пропущены 2 сессии подряд (без обозначения причины: командировка, госпитализация, отпуск, каникулы и без предварительной отмены), то у исполнителя (психолога)  есть право использовать  оговоренное  время клиента для передачи его другому клиенту.

 

2.6. Стоимость психологических Услуг периодически повышается в связи с инфляцией, увеличением арендной платы, введения других существенных расходов  (например обязательное введение электронных ККМ с 2018 года и аналогичные требования госрегулирования) и так далее)  информация размещается на (https://wmt1227.ru/vremya/ Время и стоимость услуг, и на внутренней двери кабинета или ином информационном стенде в кабинете).

Для клиента работающего по данному контракту прежняя стоимость сохраняется в течении 2 (ДВУХ) МЕСЯЦЕВ со дня изменения цены на оговоренное время консультации.

Дополнительные консультации (или перенос на другое время по желанию клиента) оплачиваются по новой стоимости.

Данное время клиент может использовать либо для завершение работы с психологом и подведения итогов (в случае если новая цена его не устраивает), либо как дополнительный бонус долгосрочной работы и мотивацию для качественных изменений в сторону своих целей.

 

2.7. Отпуска, учебы, командировки, иные длительные паузы (более 1 пропуска) оговариваются отдельно и индивидуально.

Стороны договариваются сообщать друг другу о паузах в работе по-возможности заранее, по мере поступления информации.

 

  1. СУЩНОСТЬ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ УСЛУГИ.

 

3.1. Психолог и клиент работают по данному договору для достижения целей клиента (Приложение 3).

В процессе работы цели клиента могут меняться и уточняться, ставиться новые.

Психолог оказывает Услуги в кабинете психолога по адресу г.Новосибирск, ул.Фрунзе, 5-515.

В случае изменения адреса кабинета сообщает об этом клиенту сразу, как только появляется достоверная информация.

У клиента есть возможность бесплатно писать психологу о своих процессах между консультациями на электронную почту wmt1227@yandex.ru.

У психолога НЕТ обязательства прочитывать весь объем писем до консультации. Это делается по возможности (при наличии ресурсов).

Психолог НЕ отвечает на письма между консультациями (за исключением договоренностей по времени/месту).

Материал из писем клиента между консультациями по мере необходимости забирается в работу и используется в текущем процессе в кабинете.

В случае сильных морозов (уровня -40)  и иных погодных катаклизмов, угроз терактов, транспортных коллапсов в городе, отключения электроэнергии/тепла/воды в здании, где находится кабинет и прочих событий аналогичной природы клиент и психолог могут договориться и провести консультацию в скайпе.

Такая практика рассматривается как допустимая, но не желательная без объективной необходимости.

3.2. Оказание психологических Услуг происходит с частотой 1 раз в неделю по __________ (день недели), в _____ местного времени при индивидуальных встречах.

3.3. По желанию (необходимости) клиент может договариваться с психологом или о разовых дополнительных встречах, или о режиме работы 2 раза в неделю, 1 раз в 2 недели и так далее, либо использовать дополнительный текстовый (оплачиваемый и с ответом психолога) формат работы.

3.4. Срок действия данного Договора определяется « до решения клиента о завершении процесса», то есть, « с открытым финалом»

3.5. Обязанности по данному Договору вступают в силу с момента подписания и действуют до окончания всего курса психологической Услуги (до момента одной из сторон о расторжении договора либо о завершении работы и совместном решении о завершении договора).

3.6. Каждые три месяца (один раз в три месяца, на любой из консультаций, по договоренности) стороны обсуждают результаты психологического взаимодействия, уточняют направления работы (совместные цели работы –психологические запросы, и цели клиента), степень продвижения, что получилось, что нет и почему, какие следующие шаги целесообразны и принимают решение, либо о  прекращении, либо о продолжении психологической Услуги.

В случае принятия решения о продолжении психологической Услуги, стороны продолжают руководствоваться данным Договором. Изменения в него вносятся по договоренности в любой момент и оформляются как Дополнения и Изменения.

В случае завершения работы клиент и психолог подводят итоги (на момент завершения) и фиксируют их в письменном виде в произвольной форме – по совместной устной договоренности, либо устно на консультации.

 

  1. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ.

 

4.1. Психолог обязуется (ОТВЕЧАЕТ ЗА ТО, ЧТО):

— за то, что приходит на консультации и ведет их в рабочем, ресурсном состоянии,

— за то, что удерживает цель работы клиента, периодически к ней возвращается, уточняет курс,

— за контроль времени, за уточнения интенсивности работы и изменение ее под нужды клиента,

— за подбор инструментов работы (кто-то «лучше» слышит метафоры, кто-то предпочитает процессуальный диалог, кому-то лучше идет анализ и рисунки и т.д.),

— за диагностику происходящего с клиентом, структурирование информации и готовность доносить ее клиенту (по опыту, есть те кому нужно понимать что происходит и как это работает, и есть те, кто готов «идти в темную», ориентируясь на результат),

— за устойчивость ( ценностную, смысловую и эмоциональную),

— за выдерживание границ,

— за удержание психологического контракта в рамках работы (не дружбы, не близких отношений, влюбленности, деловых отношений другого рода и любых других вариантов использования ресурсов клиента НЕ на его цели/благо, то есть отказывается от всех предложений клиента по переводу рабочих отношений в личные и занимается анализом причин такого желания клиента совместно с клиентом),

-за регулярный анализ происходящего в процессе работы, и уточнение и коррекцию подходящих инструментов,

-за соблюдение дополнительных договоренностей (совместно достигнутых) – индивидуально.

Психолог соблюдает конфиденциальность в рамках требования 152ФЗ и иных действующих на момент события законов РФ.

Политика конфиденциальности размещена на каждом из сайтов психолога и в бумажном виде в действующем кабинете.

https://wmt1227.ru/politikakonfy/

4.2. Психолог вправе:

Отказать в предоставлении Услуг Клиенту в случае если:

— Психолога есть личные ограничения (связанные с его частной жизнью),

— Ценности клиента и ценности психолога входят в жесткое непримиримое противоречие (например, верующий и атеист; за и против абортов, гомофоб и человек с гомоориентацией,  и так далее), которое не позволит психологу работать непредвзято и лояльно к клиенту и его ценностям,

— клиентом нарушаются уголовные и этические нормы ;

— запрос клиента не соответствует реально исполнимому при взаимной работе с данным конкретным психологом, относится к категории жалоб на жизнь или магических желаний, вне зоны реального влияния самого клиента, либо в зоне влияния клиента, но при его отказе что-либо менять думать/действовать иначе, чем в предыдущем опыте, (запрос может быть переформулирован на «оставаться с клиентом в тупике», «поддерживать несмотря на отказ и сопротивление», «продолжать искать причины сопротивления» и любой другой реально выполнимый, но не «сделайте мне чудо при моей полной пассивности и ригидном сохранении прежних решений и убеждений».)

— клиент нуждается в психиатрической или иной медицинской помощи, но отказывается обращаться к врачам (психиатр, невролог, терапевт и так далее – по назначению врача-терапевта, по специализации)

— клиент приходит на консультации в алкогольном, наркотическом или ином опьянении (спайсы, и прочие психо-активные вещества),

— клиентом не соблюдаются любые пункты совместно подписанного контракта, не выполняются рекомендации психолога без прояснения причин отказа и без работы с сопротивлением и подбором альтернативных вариантов.

В любом случае Психолог сообщает Клиенту о готовности работать с его ситуацией, о возможностях и ограничениях психокоррекции.

В случае продолжения работы с указанными ограничениями заключается отдельное Дополнение к договору, где четко проясняются цели и методы работы.

 

Исполнитель не несет ответственности, как перед Клиентом, так и перед третьими лицами, за качество и последствия оказанные Клиенту услуг и не возвращает внесенной оплаты в случае, если Клиент скрыл от исполнителя то, что он состоит на учете в психо – неврологическом диспансере, о беременности, о заболеваниях (в том числе и не психиатрического профиля), о приеме лекарств или ПАВ, а также скрыл или исказил иную информацию, необходимую  Исполнителю для качественного оказания психологических Услуг.

 

Использовать материалы психологических консультаций в методических целях, на профессиональных супервизиях или интервизиях, в качестве примеров психологической работы, без указания именных данных Клиента либо специфических, по которым его можно однозначно идентифицировать. (Информационное соглашение, приложение №2, ).

 

Для прекращения Договора психолог сообщает клиенту на консультации устно либо по телефону или с помощью смс о невозможности дальнейшей работы с указанием причины из п.4.2.

При наличии возможности у психолога и клиента проводится завершающая встреча. Если у кого-то из сторон таковой возможности нет, Договор прекращается при однократном сообщении о его завершении.

4.3. Клиент обязан:

Самостоятельно принять решение о получении услуги психолога, определить и озвучить свои ограничения, свои жалобы и совместно с психологом сформулировать цели работы.

За что отвечает клиент:

— за то, что приходит на консультации и выполняет договоренности, в том числе по оплате,

— за то, что рассказывает (если трудно говорить, то пишет и/или рисует) о своих искренний эмоциях, мыслях, желаниях, трудностях и т.д.,

— за то, что между консультациями размышляет о процессе, о том, что возникло в процессе,

— за то, что делает те упражнения, о которых договорились их делать или отмечает сопротивление и не делает, но проясняет на консультации, что этому помешало,

— за то, что управляет (активно, насколько может) процессом работы, то есть сообщает: медленнее/быстрее, актуальная тема или нет,

— за смену курса (запроса),

— за заботу о себе между консультациями и на консультациях (не делать того, что слишком трудно, вовремя останавливаться

и сообщать об   этом),

— что-то, что конкретно обсудили и договорились с чем работать в процессе (индивидуально в каждом случае).

 

Своевременно проходить медицинскую диагностику (у врачей, согласно своим симптомам) и сообщать психологу о наличии заболеваний, тревожащих состояний и прописанных препаратов.

Сообщать о приме лекарств, ПАВ (алкоголь, наркотики и т.д.), беременностях и иных обстоятельствах влияющих на возможность и эффективность работы с психологом.

 

При работе с психологом клиент может обсуждать любые темы и мысли, при этом на уровне планирования, решений и действий  Клиент по собственной воле и осознанно принимает решение

(прописывается  собственноручно клиентом):

 

Не наносить вред (физический и материальный урон) себе и окружающим, конструктивно заботиться о себе и близких. Принимать адекватные реальности и полезные для себя решения либо делать паузу, если эмоциональное состояние не стабильно и НЕ принимать решений.

В случае необходимости незамедлительно обращаться за медицинской (в том числе психиатрической) помощью, в экстренных случаях вызвав скорую помощь и/или обратившись к любым людям рядом для вызова врачей. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

4.4. Клиент вправе:

 

— Получать от Психолога оказание психологических Услуг в объеме и количестве, соответствующих условиями настоящего Договора.

— Получать значимую информацию относительно всех психологических Услуг (методов, упражнений и пр.), оказываемых Психологом в процессе работы с Клиентом.

— В случае  неудовлетворения тем, как оказывается психологическая Услуга, обсудить это с Психологом.

— Прекратить пользование Услугой, если не удовлетворен ее качеством, содержанием или условиями и расторгнуть Договор.

Если неудовлетворенность продолжается более 3х консультаций подряд И не изменяется при прояснении на консультации, то клиент обязан или прекратить работу или инициировать Изменения и Уточнения в Договор в результате которых он будет признавать (ценить) то, что он делает и то, что получает в процессе работы с психологом.

Аналогично обсуждению любых мыслей, чувств, желаний, отношения и пр. – клиент может говорить о недовольстве, разбираться с негативом и обесцениванием, но понимать – это действительно его объективная оценка работы (тогда или передоговориться или прекратить работать) либо признавать ценность того, что он делает и получает, усиливая свою конструктивную творческую (взрослую) часть личности.

Для прекращения Договора клиент сообщает психологу на консультации устно либо по телефону или с помощью смс о невозможности дальнейшей работы с указанием причины.

При наличии возможности у психолога и клиента проводится завершающая встреча. Если у кого-то из сторон таковой возможности нет, Договор прекращается при однократном сообщении о его завершении.

В случае если клиент в дальнейшем решает вернуться к работе с данным психологом, договор заключается заново, с указанием дополнительных пунктов обеспечивающих возможность взаимной работы – при согласии психолога продолжать работать. Психолог вправе отказаться от работы с клиентом, который регулярно (более трех раз за 2-3 месяца) прерывает работу и возвращается заново либо предложить дополнительные условия.

Клиент вправе взять паузу, оговоренной длительности, и затем вернуться к работе. То есть, клиент и психолог поддерживают следование клиента собственному темпоритму и собственным осознанным конструктивным, и полезным для него решениям клиентам.

(пример: Я беру паузу на 2 месяца, чтобы отдохнуть. Буду ходить на массаж и на занятия музыкой, затем вернусь к работе.)

Клиент вправе оставлять отзывы о работе психолога в Интернете, под свою ответственность и на свое усмотрение.

Желательно, чтобы клиент оставлял отзыв через несколько месяцев после завершения полного курса работы с психологом, а не в середине в стадии сопротивления и негативного переноса, или злости и разрушении своих иррациональных иллюзий и ожиданий, и не в позитивной эйфории и очаровании после первой пары встреч.

Стороны договариваются, что оставление негативного отзыва и/или отзыва с претензиями дает разрешение психологу информировать общественность о существенных деталях, относящихся к отзыву, в случае, если психолог расценивает его как нанесение урона его репутации.

(пример: Клиент пишет, что психолог был директивен и этим его травмировал, отказавшись от дальнейшей работы. Не указывая при этом, что директивность была проявлена в требовании посетить психиатра, т.к. «голоса в голове не дают уснуть».

Супруга оставляет негативный отзыв, умалчивая, что она избивала мужа – до нескольких госпитализаций. После работы с психологом мужчина принимает решение и реализует развод. )

Добавление существенной детали принципиально меняет значение и контекст ситуации.

Либо, сразу указывать значимые подробности.

Клиент вправе обсуждать внутренние процессы работы с психологом на любых форумах, в сообществах и т.д. принимая на себя все риски как информационного, так и смыслового и эмоционального влияния множества сторонних случайных людей, в том числе «троллей», психически нестабильных, в ИСС и т.д. Клиент осознает, что в этом случае уходит от работы над продвижением к своим целям, и эффективнее обсуждать все затруднения в контакте с психологом на консультации.

Настоятельно рекомендуется сообщать психологу об участии в работе терапевтических или иных групп, тренингах и так далее.

В случае пересечения в общественных местах (очно или в Сети) клиент здоровается первым. Если не здоровается, то психолог соблюдает конфиденциальность клиента. Клиент МОЖЕТ НЕ здороваться и не показывать, что он знаком с психологом. Это ок, и никак не сказывается на дальнейшей совместной работе.

Они могут обмениваться социально-поверхностными сообщениями (принятыми в данной группе) в контексте события либо информационным сообщениями в рамках контекста события.

Личные отношения, прояснение, сближение и т.д. – НЕ допустимы при наличии действующего контракта на работу, и ____ лет после него.

В социальных сетях психолог не отслеживает добавление « в друзья» на рабочих (публичных) страничках, форумах и т.д.

Клиент может это делать или не делать по своему усмотрению.

Клиент рассматривает психолога ВНЕ кабинета или как малознакомого человека, либо приносит в работу на консультации свои чувства, мысли и фантазии по поводу его поведения.

И психолог И клиент вправе полностью НЕ общаться вне консультаций либо делать это поверхностно-вежливо, в рамках ситуативной необходимости. (случайно оказались в театре на соседних рядах. Клиент поздоровался первым, психолог ответил. Улыбнулись/кивнули головой, все –

как пример.

Если клиент и психолог оказались в одном трамвае, кафе, магазине они могут совершать те действия, за которыми пришли, и не обязаны покинуть помещение и иным образом ущемлять себя в своих гражданских правах.)

  1. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН.

Все разногласия по настоящему Договору стороны регулируют путем переговоров.

По всем вопросам, не урегулированным настоящим Договором, стороны руководствуются действующим законодательством РФ.

 

  1. ПОДПИСИ СТОРОН.

Психолог Павловская Александра Викторовна

Новосибирск, ул.Фрунзе, 5-515
8 913 063 92 73                              Дата______

 

 

Клиент (Ф.И.О)_____________________________________________________________Телефон____________________________Дата______

 

 

ПРИЛОЖЕНИЕ №1 к Договору об оказании психологических услуг

Время консультации ДО 60 минут (до 1 часа), включая время, когда клиент снимает пальто, причесывается у зеркала, одевается после консультации, осваивается в кабинете и т.д.

http://wmt1227.ru/vremya/

 

Приложение 2 к Договору на оказание услуг психолога

Согласие на обработку персональных данных

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

в соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006  N 152-ФЗ  «О

персональных данных», зарегистрирован___ по адресу: ______________________,

документ, удостоверяющий личность: _______________________________________,

(наименование документа, N,

сведения о дате выдачи документа

и выдавшем его органе)

(Вариант: ________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество представителя субъекта персональных данных)

зарегистрирован___ по адресу: ____________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: _______________________________________,

(наименование документа, N,

сведения о дате выдачи документа

и выдавшем его органе)

Доверенность от «__» ________ ____ г. N ___ (или реквизиты иного документа,

подтверждающего полномочия представителя))

в целях получить консультацию психолога и/или задать уточняющие вопросы

(указать цель обработки данных)

даю согласие Павловской Александре Викторовне,

(указать наименование или Ф.И.О. оператора, получающего согласие

субъекта персональных данных)

находящемуся по адресу: г.Новосибирск, ул.Фрунзе, 5-515,

на обработку моих персональных данных, а именно: персональных данных, указанных в Соглашении и данных, касающихся личной и интимной жизни, ценности, здоровья, эмоционального состояния, обстоятельств, сны, рисунки, фантазии, чувства и эмоции, смыслы, сомнения и так далее, с той степенью достоверности и конкретизации, которую определяю как полезную и безопасную для себя __________________________

,

(дополнить перечень персональных данных, на обработку которых

дается согласие субъекта персональных данных)

то   есть   на   совершение   действий,     предусмотренных  п.  3   ст.  3

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ «О персональных данных» с изменениями и дополнениями, а именно

3) обработка персональных данных — любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных;

Настоящее  согласие  действует  со  дня  его подписания до дня отзыва в

письменной форме <1>.

 «Информированное согласие на работу с психологом»

Я,____________________________________________________________________ _____________________________ г.р., обратился за консультациями, диагностикой и психологической коррекцией к Павловской Александре Викторовне (психолог, г.Новосибирск, ул.Фрунзе, 5-515, ИП).

Согласен и проинформирован о том, что необходимым условием получения помощи является мое добровольное информированное согласие или несогласие на консультации, диагностику и психологическую коррекцию. Мне в доступной форме разъяснена суть помощи, ее цель, сведения о методе работы, данные об образовании специалиста, а также правила оказания помощи.

Я поставил в известность специалиста обо всех своих проблемах, связанных с моим непосредственным запросом на помощь, а также данные о своем физическом и психическом здоровье, перенесенных заболеваниях и травмах. Я сообщил правдивые сведения о наследственности, социальном статусе, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических веществ.

https://wmt1227.ru/anketa/

Мне разъяснено и мною осознано, что при получении помощи я имею право на:

— уважительное и гуманное отношение ко мне со стороны специалиста

— выбор специалиста с учетом его согласия на оказание требуемой помощи

— диагностику, консультации, информирование и психокоррекцию соответствующее этическим и государственным стандартам

— сохранение втайне информации о факте обращения, состоянии здоровья и иных сведений, полученных в процессе оказания помощи с учетом требований действующего законодательства РФ

— получение информации о своих правах, обязанностях и моем психологическом состоянии, а также на выбор лиц, которым в моих интересах может быть передана конфиденциальная информация – по моему письменному разрешению либо в случаях, предусмотренных законодательством РФ

— обращение с жалобой непосредственно в этическую комиссию, ассоциацию, или иную организацию, осуществляющую контроль, а также в суд в случае нарушения моих прав.

Я ознакомлен с правилами оказания помощи и обязуюсь их соблюдать. Я разрешаю в случае необходимости предоставить конфиденциальную информацию о моем состоянии, характере моих сложностей, а также состоянии моего психического здоровья (риски угрозы жизни себе или другим, необходимость психиатрического обследования), прием наркотиков, деструктивное разрушительное поведение  моим родственникам, законным представителям гражданам:___________________________________________ (ФИО, ТЕЛЕФОН, СТЕПЕНЬ РОДСТВА)

Мною прочитано и дано согласие

Клиент: ________________________ дата________________

 Психолог: __________________________ дата______________

 

Информированное согласие

Я (ФИО полностью) ________________________________________________________

подтверждаю добровольность участия в психологическом консультировании, диагностике, психокоррекции, психотерапевтической помощи, психологическом сопровождении и поддержке, проводимой психологом Павловской Александрой Викторовной.

Ознакомлен с правилами анонимности и конфиденциальности в психологическом консультировании, диагностике, психокоррекции, психотерапевтической помощи, психологическом сопровождении и поддержке, супервизии, интервизии и использования предоставляемых мной материалов.

Добровольно и осознанно даю разрешение на:

  1. Супервизию и интервизию моего случая в профессиональной среде с целью повышения качества проводимой работы;
  2. Аудио- и (или) видеофиксацию супервизии;
  3. Использование предоставленных мной материалов с целью обучения студентов;
  4. Публикацию случая нашей совместной работы в профессиональной литературе;
  5. Аудио- и (или) видеофиксацию терапевтического процесса.

(Ненужное зачеркнуть).

 

 

_________(дата)                                  ________ ________________________________________________

(подпись, ФИО)

 

Приложение 3 к Договору

Жалобы и желания клиента (в произвольной форме)  переформулированные в психологические запросы и цели работы

Составляется в каждом случае индивидуально

Служит основой для регулярного (раз в 3 месяца) оценивания направления работы, состояния «где сейчас» и уточнения целей и методов работы.

 

Что легче: сосчитать все точки на листиках или вникнуть в Договор? ; )

осенние листья акварель