Согласие родителей на работу психолога с ребенком

Согласие родителей на работу психолога с ребенком

 

Я ____________________________________________________________

(фио родителя/законного представителя ребенка)

Являясь родителем (законным представителем) ребенка

_____________________________________________________________

( фио ребенка)

Даю согласие на его консультации с психологом, Павловской Александрой Викторовной, г.Новосибирск, ул.Фрунзе, 5-515

 

Консультации с психологом включают в себя:

Психологическую диагностику, проведение тестов, беседу, упражнения, обсуждение актуальной для ребенка ситуации, индивидуальное исследование (обсуждение, рисунки, ответы на вопросы и т.д. о внутреннем и внешнем мире клиента с целью формулирования гипотез, а затем новых стратегий поведения и мышления для достижения поставленных клиентом целей, анализ происходящего во внутренней и внешней жизни клиента), индивидуальное консультирование, психологическая коррекция, психологическое сопровождение и поддержка.

 

Информация, которой делится с психологом ребенок остается конфиденциальной, т.е. НЕ сообщается родителю ни в какой форме, и родитель дает свое информированное и осознанное согласие на это.

За исключением (информация сообщается родителю по телефону  _______________________ запасной номер ____________________ смс-сообщением или звонком, а также «в живую» при очном обращении родителя,  в случаях:

  1. по оценке психолога предоставленной ему информации, есть суицидальный риск и необходимо обращение к врачу-психотерапевту (психиатру) для исключения риска или соответствующей диагностики или лечения,

То есть ребенок наносит или планирует нанести физический вред себе и/или окружающим;

  1. ребенок принимает наркотики
  2. ребенок подвергается физическому и/или сексуальному насилию со стороны сверстников, известных и/или неизвестных лиц, учителей, других членов семьи и т.д.
  3. ребенок стал участником террористической группы или деструктивной секты.

 

В случаях жалоб ребенка на насилие (физическое и/или сексуальное) в известность ставятся правоохранительные органы и родитель (если жалобы не на него) в установленным законодательством порядке.

Конфиденциальность не сохраняется в случаях, предусмотренных законодательством, по решению суда и в случае официальных требований правоохранительных органов.

 

Ознакомлен (а) ___________________________________________

(фио и подпись ребенка)

 

Даю согласие _____________________________________________

(фио, подпись родителя и дата)