Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)
в соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ «О
персональных данных», зарегистрирован___ по адресу: ______________________,
документ, удостоверяющий личность: _______________________________________,
(наименование документа, N,
сведения о дате выдачи документа
и выдавшем его органе)
(Вариант: ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество представителя субъекта персональных данных)
зарегистрирован___ по адресу: ____________________________________________,
документ, удостоверяющий личность: _______________________________________,
(наименование документа, N,
сведения о дате выдачи документа
и выдавшем его органе)
Доверенность от «__» ________ ____ г. N ___ (или реквизиты иного документа,
подтверждающего полномочия представителя))
в целях получить консультацию психолога и/или задать уточняющие вопросы
(указать цель обработки данных)
даю согласие Павловской Александре Викторовне,
(указать наименование или Ф.И.О. оператора, получающего согласие
субъекта персональных данных)
находящемуся по адресу: г.Новосибирск, ул.Фрунзе, 5-515,
на обработку моих персональных данных, а именно: персональных данных, указанных в Соглашении и данных, касающихся личной и интимной жизни, ценности, здоровья, эмоционального состояния, обстоятельств, сны, рисунки, фантазии, чувства и эмоции, смыслы, сомнения и так далее, с той степенью достоверности и конкретизации, которую определяю как полезную и безопасную для себя __________________________
,
(дополнить перечень персональных данных, на обработку которых
дается согласие субъекта персональных данных)
то есть на совершение действий, предусмотренных п. 3 ст. 3
Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ «О персональных данных» с изменениями и дополнениями, а именно
3) обработка персональных данных — любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных;
Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в
письменной форме <1>.
«___»______________ ____ г.
Субъект персональных данных:
__________________/_________________
(подпись) (Ф.И.О.)